案情介紹

　　根據(jù)社會舉報線索，某衛(wèi)生健康委員會行政執(zhí)法人員對某醫(yī)院開展診療活動情況進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)師為患者填寫的門（急）診病歷中，僅顯示患者信息、就診日期及醫(yī)師簽名，其余項目均為空白。當事人行為不符合《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)要求，違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》的相關(guān)規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》的相關(guān)規(guī)定，給予當事人警告，并處罰款人民幣1萬元的行政處罰。

　　法條鏈接

　　《病歷書寫基本規(guī)范》第三條

　　病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

　　《病歷書寫基本規(guī)范》第十三條

　　門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

　　初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

　　復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

　　急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

　　《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條第一款

　　醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。

　　《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十七條第（四）項

　　醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

　�。ㄋ模┪窗匆�(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；

　　溫馨提醒

　　病歷作為醫(yī)療活動的法定文書，是記錄患者病情演變、醫(yī)師診療思路的核心載體，更是界定醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)、處理醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵證據(jù)，其規(guī)范性直接關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量安全與醫(yī)患合法權(quán)益。本案中，醫(yī)師未按規(guī)定完整填寫門診病歷，看似“程序疏漏”，實則違反了醫(yī)療執(zhí)業(yè)的基本準則與法律要求，既無法為患者后續(xù)診療提供準確參考，也讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員面臨法律風險。醫(yī)務(wù)人員需強化法治意識與責任擔當，嚴格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，確保病歷記錄客觀真實、要素齊全、邏輯清晰、及時規(guī)范。醫(yī)療機構(gòu)要將病歷質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要抓手，加強全員培訓(xùn)與日常督導(dǎo)，以嚴謹細致的執(zhí)業(yè)作風筑牢醫(yī)療安全防線，切實維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。